醫師建議的自費治療，為什麼到了理賠時卻說不必要？

受傷的人在診間決定要不要接受一項治療時，往往想的是能否恢復走路、回到工作，等到收據交出去，才發現保險公司還會問另一套問題：這項材料有沒有必要，這次復健是不是常規，這筆自費能不能由保單支付。兩邊都在談同一副身體，使用的語言卻未必相同。

金融消費評議中心的案例，申請人在國外玩雪跌倒，返國後因膝部韌帶與半月板傷勢接受手術，另有人工韌帶、PRP及復健等自費支出。保險公司已給付部分醫療費用，卻認為這些自費項目不具必要性，於是復原路上的帳單，又成了另一場需要解釋的爭議。

「醫師建議」與「保險一定理賠」之間，還隔著契約

醫師建議是重要的醫療判斷，但保險給付仍須核對保單承保範圍、費用項目、限制及除外約定。本案是旅行保險所附的傷害醫療費用保障，不能因為其中某項自費獲得支持，就推論所有醫療險、所有疾病或每一種PRP療程都應給付。

反過來說，自費也不等於不必要，健保是否給付與保險契約是否承保，是需要分別閱讀的問題。若公司只用一句「非健保」或「非必要」，卻沒有交代條款及醫療理由，保戶就難以知道被否定的是費用性質、事故關聯，還是個別治療的必要性。

專業意見的份數，不如它有沒有回答這個人的傷勢

本案保險公司曾諮詢醫師，評議中心也另行徵詢醫療顧問，因此爭議並不是一邊有專業、另一邊沒有專業。真正需要比較的，是各自根據哪些病歷，對手術材料、術後修復及復健需求，提出了什麼具體說明。

評議所採意見逐項分析人工韌帶重建、術後注射與復健的用途，並依急診、影像及後續治療紀錄，認定本案傷勢與事故間的關聯及各項治療必要性。這些結論建立在該名病人的病況與紀錄上，本文並不據此建議讀者採用特定療法，個人的治療選擇仍應與醫療專業人員討論。

對理賠爭議而言，一張只寫「有必要」的證明，有時仍不足以回應對方的疑問。較有幫助的是請醫師依實際診療紀錄說明治療目標、選用原因，以及它和本次傷勢、術後功能恢復的關係，讓必要性成為可以檢視的理由，而非兩邊各自堅持的形容詞。

別讓同一張收據上的不同問題，全部擠在一起

準備申訴時，可以把有爭議的項目分別對照醫囑、施作紀錄、收據明細與拒賠理由，並確認保單是否區分住院、門診或事故後的治療期間。費用確實支付、治療確實進行、與承保事故有關，以及符合給付條件，彼此相關，卻不是同一件事。

本案評議支持申請人的相關請求，也不表示只要找得到另一位醫師支持，就一定能取得相同結果。若療程紀錄不完整、治療與事故之間缺乏連結，或保單另有明確限制，仍須逐一處理，不能把別人的成功案例當成可以取代自己證據的證明。

讓治療的理由，跟著費用一起留下來

接受自費治療前，若時間及病況允許，可以先取得費用明細，向保險公司詢問相關保障及所需文件並保存回覆，同時由醫師說明治療選項。這樣做是為了掌握費用與證據，不宜為等待理賠答覆而自行延誤必要診療，公司事前的概括答覆也須核對其前提，不能一律當成給付承諾。

已經遭拒賠時，先要求書面理由，再針對缺少的醫療或契約資料補充，必要時循申訴及評議程序處理。受傷的人盼望的是日子能恢復原來的樣子，而一份能說明為什麼如此治療的紀錄，至少能讓支出背後的身體處境，不被壓縮成收據上的幾個項目名稱。

本文為一般法律資訊，不能取代依完整事實、契約與證據所作的個案判斷，實際權利義務及處理方式，仍應依適用法規與具體情況確認。

參考依據

保險法第29條、保險法第54條。

金融消費者保護法第13條。